SLECRF表
基本信息
合并疾病
疾病情况
用药情况
实验室检查
免疫检查
SLE人口学及一般特征
住院号/登记号
联系方式
身份证号
填表日期
年龄
性别
男
女
身高（cm）
体重（Kg）
出生地
居住地
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
民族
汉
其他
教育程度
请选择
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
家庭年收入（元）
妊娠次数
0
1
2
3
4
≥5次
月经初潮年龄
月经周期（一般是21-35天）
每次月经天数
暂存
提交并继续
SLE合并疾病情况
是否合并其他自身免疫病
是
否
是否合并其他疾病
是
否
暂存
提交并继续
上一步
SLE队列-疾病情况
1、一般情况
发热
乏力
体重下降
淋巴结肿大
2、皮肤黏膜受累
有
无
3、骨骼肌肉
有
无
4、肾脏受累
有
无
5、肺和胸膜受累
是
否
6、心血管受累
是
否
7、神经精神异常
有
无
8、胃肠道受累
有
无
9、血液系统受累
有
无
10、血栓栓塞
有
无
暂存
提交并继续
上一步
SLE队列-用药情况
1、羟氯喹（HCQ）及免疫抑制剂
羟氯喹（HCQ）
环磷酰胺（CTX）
吗替麦考酚酯（MMF）
环孢素（CsA）
他克莫司（FK506）
甲氨蝶呤（MTX）
来氟米特（LFE）
艾拉莫德
雷公藤
硫唑嘌呤（AZA）
其他
2、糖皮质激素
强的松/强的松龙
口服甲基强的松龙
甲强龙静点
甲强龙冲击治疗
得宝松
其他
3、生物制剂
白介素2（欣吉尔）
利妥昔单抗
贝利尤单抗
静脉注射丙种球蛋白
其他
暂存
提交并继续
上一步
SLE一般实验室检查
血常规
白细胞（10^9/L）
中性粒细胞（10^9/L）
淋巴细胞（10^9/L）
红细胞（10^12/L）
血红蛋白（g/L）
血小板（10^9/L）
生化
谷丙转氨酶（U/L）
谷草转氨酶（U/L）
总胆红素（μmol/L）
肌酐（μmol/L）
血尿素氮（mmol/L）
血白蛋白（g/L）
总蛋白（g/L）
血糖（umol/L）
总胆固醇（umol/L）
甘油三酯（umol/L）
低密度脂蛋白（umol/L）
高密度脂蛋白（umol/L）
尿常规
尿糖
尿白细胞
尿红细胞
尿蛋白
尿红细胞/HP
尿白细胞/HP
凝血相关检查
凝血酶原时间（PT）
活化部分凝血活酶时间（APTT）
纤维蛋白原，mg/dL
纤维蛋白降解产物，ug/ml
D二聚体
检查日期
暂存
提交并继续
上一步
SLE免疫相关检查
检查项目
结果
若阳性,请填写具体数值
抗ds-DNA抗体(IU/ml)
阳性
阴性
未查
补体C3(G/L)
正常
降低
补体C4(G/L)
正常
降低
免疫球蛋白IgG (g/L)
正常
升高
降低
抗核抗体(ANA)
阴性
1:40
1:80
1:160
1:320
1:640
采血日期
暂存
提交全部数据
上一步
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